厚生労働大臣が定める掲示事項等

１.入院基本料に関する事項

※ 一般病棟（本館２階・本館３階では、一般病棟入院基本料急性期一般入院料 1の届出を行っています。
東館3階は地域包括ケア病棟入院料 2 （看護職員配置加算・看護補助者配置加算）の届出を行っています。
各病棟の看護職員（看護師及び准看護師）については下記の通りの配置となっています。

（本館２階５３床）
当病棟では１日に２２人以上の看護職員（看護師及び准看護師）が勤務しています。
（曜日や時間帯で変動します。）各時間帯の看護職員１人が受け持つ患者様の人数は以下のとおりです。

８時３０分から１６時３０分の間は	４人以内
１６時３０分から０時３０分の間は	１８人以内
０時３０分から８時３０分の間は	１８人以内

（本館３階５１床）
当病棟では１日に２３人以上の看護職員（看護師及び准看護師）が勤務しています。
（曜日や時間帯で変動します。）各時間帯の看護職員１人が受け持つ患者様の人数は以下のとおりです。

８時３０分から１６時３０分の間は	４人以内
１６時３０分から０時３０分の間は	１８人以内
０時３０分から８時３０分の間は	１８人以内

（東館３階４４床）
当病棟では１日に１６人以上の看護職員（看護師及び准看護師）が勤務しています。
（曜日や時間帯で変動します。）各時間帯の看護職員１人が受け持つ患者様の人数は以下のとおりです。

８時３０分から１６時３０分の間は	４人以内
１６時３０分から０時３０分の間は	22人以内
０時３０分から８時３０分の間は	22人以内

※　療養病棟（東館２Ｆ）では、療養病棟入院基本料入院料１の届出を行っています。
東館１階は回復期リハビリテーション病棟入院料１の届出を行っています。

各病棟の看護職員（看護師及び准看護師）及び看護補助者については下記の通りの配置となっています。

（東館２階４８床）
当病棟では看護職員と看護補助者はそれぞれ１日に８人以上勤務しています。
（曜日や時間帯で変動します。）各時間帯の看護職員及び看護補助者１人が受け持つ患者様の人数は以下のとおりです。

８時３０分から１６時３０分の間は	12人以内
１６時３０分から０時３０分の間は	24人以内
０時３０分から８時３０分の間は	24人以内

（東館1階3４床）
当病棟では看護職員と看護補助者は１日に８人以上勤務しています。
（曜日や時間帯で変動します。）
各時間帯の看護職員及び看護補助者１人が受け持つ患者様の人数は以下のとおりです。

８時３０分から１６時３０分の間は	9人以内
１６時３０分から０時３０分の間は	17人以内
０時３０分から８時３０分の間は	17人以内

ＤＰＣ対象病院について

当院は、入院医療費の算定にあたり、包括評価と出来高評価を組み合わせて計算するＤＰＣ対象病院です。

DPC係数：1.4232

基礎係数	機能評価係数Ⅰ	機能評価係数Ⅱ	救急補正係数
1.0451	0.2887	0.07010	0.0193

※入院後、症状の経過や治療の内容により、診断群分類が変わることがあります。
その場合、医療費が変更になるため、退院時などに前月までの支払額を調整させていただくことがあります。
※全ての患者さんが「ＤＰＣ（包括評価）」の計算対象になるとは限りません。
病名や診断内容によっては、「出来高払い方式」になる場合もあります。
※食事療養費は別途必要になります。
※自費、労災、交通事故（自賠責）は、「出来高払い方式」になります。

２．厚生局への届出に関する事項

【基本診療料の施設基準等に係る届出】

医療ＤＸ推進体制整備加算
救急医療管理加算
診療録管理体制加算１
医師事務作業補助体制加算１（20 対１）一般病棟
医師事務作業補助体制加算１（50 対１）療養病棟
急性期看護補助体制加算（50 対 1 、夜間 100 対 1）
看護職員夜間１６対１配置加算１
療養病棟療養環境加算１
医療安全対策加算２・医療安全対策地域連携加算２
感染防止対策加算２
後発医薬品使用体制加算１
データ提出加算2
入退院支援加算 1
認知症ケア加算3
せん妄ハイリクス患者ケア加算
精神疾患診療体制加算
地域医療体制確保加算

基本診療料の施設基準等に係る届出

糖尿病合併症管理料
二次骨折予防継続管理料1 ・ 2 ・ 3
下肢創傷処置管理料
夜間休日救急搬送医学管理料の注3に掲げる救急搬送看護体制加算
ニコチン依存症管理料
開放型病院共同指導料
がん治療連携指導料
薬剤管理指導料
医療機器安全管理料1
検体検査管理加算（Ⅰ）（Ⅱ）
コンタクトレンズ検査料1
ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影
抗悪性腫瘍剤処方管理加算
脳血管疾患等リハビリテーション（Ⅰ）・初期加算
運動器リハビリテーション（Ⅰ）・初期加算
呼吸器リハビリテーション（Ⅰ）・初期加算
人工腎臓・導入期加算１
緊急整復固定加算及び緊急挿入加算
椎間板内酵素注入療法
緑内障手術（緑内障手術（流出路再建術（眼内法）及び水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術）
ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術
腹腔鏡下リンパ節群郭清術（側方）
医科点数表第２章第１０部手術の通則の１６に掲げる手術（胃瘻造設術）
（内視鏡下胃瘻造設術、腹腔鏡下胃瘻造設術を含む）
人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算
胃瘻造設時嚥下機能評価加算
麻酔管理料（Ⅰ）
看護職員処遇改善評価料
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
入院ベースアップ評価料

入院時食事療養費について

入院時食事療養（Ⅰ）及び入院時生活療養（Ⅰ）の施設基準に適合しており、
管理栄養士によって管理された食事を適時（夕食については午後６時以降）、適温で提供しています。

その他届出

酸素の購入単価

※ 一般病棟（本館２階・本館３階）では、１床当たりの平均床面積が８平方メートル以上の療養環境加算に適合しています。
※ 療養病棟（東館２Ｆ）では、１病室４床以下で患者さまお一人につき６.４平方メートル以上の床面積に加え、
廊下幅は片側居室では１.８メートル以上、両側居室では２.７メートル以上の施設基準に適合しております。
また、病棟の面積が患者さまお一人につき１６平方メートル以上の床面積の療養病棟療養環境加算１の施設基準に適合しています。

３．明細書の発行に関する事項

医療の透明化や患者さんへの情報提供を積極的に推進していく観点から、領収書の発行の際に個別の
診療報酬の算定項目の分かる明細書を無料で発行しています。
また、公費負担医療の受給者で医療費の自己負担のない方についても、明細書を無料で発行しています。
明細書には、使用した医薬品の名称や行われた検査の名称が記録されるもので、その点をご理解いただき、
ご家族が代理で会計を行う場合その代理の方への発行を含めて、明細書の発行を希望されない方は、会計窓口にてその旨お申し出ください。

４．保険外負担に関する事項

【保険外負担について】
当院では、療養の給付と直接関係ないサービス等の取扱いについて（保医発第０９０１００２号）に基づき、
以下の項目について、その使用量、利用回数に応じた実費の負担をお願いしております。

（１）日用品

病衣リース	１日につき	１１０円
下着リース	１日につき	２２０円
食事エプロンリース	１日につき	７８円

・入浴用品

バスタオルレンタル	１回につき	１６５円
浴用タオルレンタル	１回につき	５５円

※シャンプー1 本（200ml) ４２１円、リンス 1 本（200ml) ４２１円、ボディソープ 1 本（200ml) ３３０円、
保湿剤ウルオーニ（300m l)1 本１３２０円

・口腔用品・ケア用品

ガーグルベースリース	１日につき	１１０円
入れ歯洗浄剤ポリデント	１日につき	２１円
口腔洗浄剤マウスウォッシュ	１日につき	９９円
保湿剤（ウルオーニ）	１日につき	２２円

※入れ歯洗浄剤ポリデント（48 T)1 箱１,０４５円、マウスウォッシュ（59ml)1 本５５０円、
保湿剤ウルオーニ（300m l)1 本１,３２０円

(２）オムツ用品	１日につき	１,１１０円

※交換の回数やバルーンの留置、尿や便の有無などに関わりなく１日につき上記金額上限となります。
※紙オムツ1 枚 17 8 円尿パッド 1 枚 25 円

(３）テレビ	１日につき	３３０円（１か月上限９，９００円）
冷蔵庫	１日につき	３３０円（１か月上限９，９００円）
テレビ・冷蔵庫	１日につき	６６０円（１か月上限９，９００円）

※ご使用時はイヤーホン（別売り１個１１０円）を
ご利用いただき他の患者さまのご迷惑にならないようご協力お願いいたします。

(４）パジャマ	１日につき	１１０円

（５）証明書および診断書代（下記に記載のないものは受付窓口までお問い合わせください。）

当院指定様式の診断書および通院証明	１枚につき	１，６５０円
入院証明	１枚につき	５，５００円
障害認定用診断書および後遺症診断書	１枚につき	５，５００円
死亡診断書	１枚につき	５，５００円
特定疾患医療受給者証交付申請用書類（２枚１組）	１枚につき	５，５００円
その他の証明書および診断書（当院指定様式と同程度のもの）	１枚につき	１，６５０円
その他の証明書および診断書（障害認定用診断書と同程度のもの）	１枚につき	５，５００円
医療費証明	１枚につき	１，６５０円

（６）診療録の開示手数料

診療録の閲覧（医師が立会いする場合）	１５分ごとに	２，７５０円
診療録のコピー	１ページ１枚につき	１１円

（７）インフルエンザ等の予防接種代（市町村の助成などにより金額が異なりますので受付までお問合せください。）

（８）死後処置料エンゼルセット含む３３，０００円

☆（１）～（４）は入院患者さまのみのご利用となります。
☆お申込みおよびご不明な場合のお問い合わせに関して入院患者さまは、最寄りのナースステーションまでお願いします。
入院患者さま以外の患者さまは、受診された診療科または受付窓口でご相談下さい。
☆診療録の開示（診療録の開示には通院日などの照会も含みます。）は地域医療介護相談室で承っております。

180 日を超える入院について

健康保険法改正により、同じ病気で180日を超えて入院される場合
（当院での入院期間だけでなく、他院での入院期間も含めて計算されます）、
入院基本料の一部が選定療養として患者様の負担となります。

選定入院料の金額	１日につき	２,７８５円（消費税込み）

※症状によって例外となる場合があります。

多焦点眼内レンズ

別紙の＜多焦点眼内レンズを使用する白内障手術の選定療養費に関するお知らせ＞をご参照ください。

特別の療養環境の提供について（個室料金）

下記の特別療養環境（個室及び２人部屋）を提供しています。
下記の病室については日数に応じた実費の負担をお願いします。

本館2階	個室	8,250円	223号室、224号室、225号室、226号室、227号室
	個室	9,350 円	231号室、232号室、233号室、234号室、255号室、254号室
	個室	10,450円	235号室
	個室	11,000円	236号室

本館3階	個室	8,250円	323号室、324号室、325号室、326号室、327号室
	個室	9,350円	331号室、332号室、333号室、334号室
	個室	10,450円	335号室
	個室	11,000円	336号室

東館3階	2人室	3,300円	302号室、306号室
東館3階	個室	10,450円	312号室、313号室、314号室、315号室、316号室、317号室、318号室、 319 号室

東館2階	個室	3,300円	207号室、208号室

本館2階	個室	3,300円	107号室、108号室

※療養上、個室への入院が必要と認めた場合は、上記個室料金は頂きません。

厚生労働省が定める手術実積

別添の＜医科点数表第2章第10部手術通則第5号及び第6号に掲げる手術＞をご参照ください。

５．医療ＤＸ推進体制整備加算・医療情報取得加算について

当院は、オンライン請求を行っています。
また、オンライン資格確認を行う体制を有し、医師等が診療を実施する診察室等において、
オンライン資格確認等システムにより取得した受診歴、薬剤情報、特定健診情報その他必要な診療情報を
取得・活用して診療を行います。
さらに、マイナ保険証利用を促進するなど、医療ＤＸを通じて質の高い医療を提供できるよう取り組んでいます。

６．後発医薬品使用体制加算について

当院では、入院及び外来において後発医薬品（ジェネリック医薬品）の使用に積極的に取り組んでいます。
医薬品供給不足時は、医薬品の処方等の変更等に関して適切な対応ができる体制が整備されています。
医薬品の供給状況によって投与する薬剤が変更となる可能性があり、変更する場合には患者さんに十分な説明を行います。

７．一般名処方加算について

令和6 年 10 月より、医薬品の自己負担に関する新たな仕組みとして、後発医薬品があるお薬で、先発医薬品の処方を希望される場合は、
特別の料金をお支払いいただきます。特別の料金とは、先発医薬品と後発医薬品の価格差の４分の１相当の料金のことを言います。
当院では、後発医薬品のある医薬品については、患者さんに説明の上、特定の医薬品名を指定するのではなく、
薬剤の成分をもとにした一般名処方を行う場合があります。
また、当院では医薬品の安定供給に向けた取り組みに努めておりますが、医薬品の供給不足が生じた場合には、
患者さんへ説明のうえで他の薬剤へ処方を変更する場合がございますのでご了承ください。

８．コンタクトレンズ検査料

当院又は当院と特別の関係にある保険医療機関において過去にコンタクトレンズ検査料が算定されている場合には、再診料を算定いたします。
初診料 291 点再診料 75 点コンタクトレンズ検査料１（200 点）を算定いたします。
コンタクトレンズ診療を行っている医師小川翔吾医師（眼科診療の経験 11 年）
※以上の項目についてご不明な点はご相談ください。

９．介護保険事業について

【１．基本情報について】

事業所名	社会医療法人三和会　永山病院
事業所番号	２７１１２００９４５
所在地	大阪府泉南郡熊取町大久保東１丁目１番１０号
連絡先	０７２－４５３－１１２２
サービスの種類	通所リハビリテーション，介護予防通所リハビリテーション
管理者（院長）	船井貞往
事業目的	適切なリハビリテーションを提供することを目的とする
運営方針	心身の状況、病歴を踏まえて、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、理学療法その他必要なリハビリテーションを行うことにより、利用者の心身機能の維持回復を図るものとする
定員	１日あたり２０名（通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーションの合計）
営業日サービス提供日	月曜日から金曜日（日曜・祝日及び１２月３０日から１月３日までは休業）
営業時間	８時３０分から１６時３０分
サービス提供時間	９時から１２時

【２．職員の配置状況について】

職種	実配置	業務内容
医師	1	利用者の診療・健康管理を行います
リハビリテーション職員	1	身体機能の評価やリハビリテーションの実施・指導を行います

【３．秘密の保持と個人情報の保護について】

ご利用者及びその家族に関する秘密の保持について

事業者及びその職員は、サービス提供する上で知り得た利用者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。

個人情報の保護について

事業者はご契約者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物については、管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。

【４．事故発生時の対応について】

事故発生時は、必要な医療的対応を行うとともに、ご契約者が指定する者に連絡を行うものとします。又、合わせて保険者及び居宅介護支援事業所への連絡も行います。

介護保険施設サービスの提供に伴って、賠償すべき事故が発生した場合には、損害を賠償するものとします。ただし、施設の責任によらない理由による場合は、この限りではありません。

【５．医療体制について】

ご契約者に病状の急変等緊急受診又は入院の必要な事態が生じた場合には、永山病院にて対応させて頂きます。

【６．非常災害対策について】

非常災害に備えて、消防計画、風水害、地震等に対処する計画を作成し、防火管理者又は火気・消防等についての責任者を定め、年２回（内１回は夜間想定）定期的に避難、救出その他必要な訓練を行います。

【７．苦情の受付について】

提供されたサービス等につき苦情がある場合、いつでも下記記載の苦情申立窓口に苦情を申し立てることができます。その場合、施設は速やかに事実関係を調査し、その結果並びに改善の必要性の有無及び改善方法についてご契約者に報告します。

常設窓口	永山病院（072-453-1122）　担当者：リハビリテーション室　技士長
保険者窓口	熊取町健康福祉部介護保険・障がい福祉課（072-452-1001）
公的団体窓口	国民健康保険団体連合会（06-6949-5418）
行政窓口	泉佐野市役所広域福祉課（072-493-2023）

【８．高齢者虐待防止について】

事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。

・研修等を通じて、従業者の人権意識の向上や知識や技術の向上に努めます。
・個別支援計画の作成など適切な支援の実施に努めます。
・従業者が支援にあたっての悩みや苦労を相談できる体制を整えるほか、
従業者が利用者等の権利擁護に取り組める環境の整備に努めます。

【９．身体拘束の禁止】

事業者は、利用者に対し身体的拘束その他の行動を制限することを行いません。
但し、利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合は、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。
その場合、保証人等に事業者の医師等が様態及び時間、その際の利用者の心身状況、緊急やむを得なかった理由を説明し同意の上で行います。

【１０．利用料について】

通所リハビリテーション（１日あたり）

要介護度	単位数	利用料	１割負担	２割負担	３割負担
要介護１	369単位	3811円	382円	763円	1144円
要介護２	398単位	4111円	412円	823円	1234円
要介護３	429単位	4431円	444円	887円	1330円
要介護４	458単位	4731円	474円	947円	1420円
要介護５	491単位	5072円	508円	1015円	1522円

介護予防通所リハビリテーション（１月あたり）

要介護度	単位数	利用料	１割負担	２割負担	３割負担
要支援１	2268単位	23428円	2343円	4686円	7029円
要支援２	4228単位	43675円	4368円	8735円	13103円

熊取の永山病院は地域医療のプロフェッショナルとして日々の医療に当たっております。